Title: И
Author: Vera
Last saved by: Евгений И. Пальчиков

В Управление Роскомнадзора
по Кемеровской области-Кузбасс
ул.Сарыгина, 7, г.Кемерово, ГСП-1, 650991
от ___________________________________
_____________________________________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств
гражданского назначения

В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения прошу Вас зарегистрировать нижеуказанное радиоэлектронное средство (высокочастотное устройство).
Общие сведения о заявителе

Наименование и организационно-правовая форма юридического лица
(фамилия, имя, отчество физического лица)

Место нахождения юридического лица
(место жительства физического лица)

Данные документа удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации для индивидуальных предпринимателей и физических лиц, не являющихся ИП |
Индивидуальный номер налогоплательщика (при его наличии) |
Почтовый адрес |
№ телефона, факс, E-mail |
Общие сведения о РЭС (ВЧУ) гражданского назначения

№ п/п

Тип

Наименование

Заводской
(серийный) номер

№ и дата
свидетельства об образовании позывного сигнала

№ и дата
РИЧ
или
решения ГКРЧ

1. | | | | |
2. | | | | |
Общие процедурные сведения

Способ получения выписки из Реестра

В электронной
форме

На бумажном
носителе по почте

На бумажном
носителе в ТО РКН
(на руки)

Приложения: 1. Перечень технических характеристик и параметров излучения РЭС (ВЧУ) на ______ л.
2. Копия договора (письменного соглашения) на ______ л.
        _______________                               ______________                      _______________
             Должность (только для                                                          подпись                                                         Ф.И.О.
                   юридических лиц)

     М.П. (при ее наличии)      «____» ______________ 20_______ г.