Руководителю
Управления Роскомнадзора
по Кемеровской области
И.В. Банных
ул. Сарыгина, 7; ГСП-1, г. Кемерово, 650991
от  
(полное наименование заявителя)

(почтовый адрес заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ПЛАТЕЛЬЩИКОВ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ В ГОСУДАРСТВЕННЫЕ
ВНЕБЮДЖЕТНЫЕ ФОНДЫ
Прошу выдать выписку из реестра плательщиков страховых взносов в государственные внебюджетные фонды о  
(полное наименование плательщика)
	.
(ОГРН плательщика)
					
(должность уполномоченного лица)		(подпись)		(Ф.И.О.)