Руководителю
Управления Роскомнадзора
по Кемеровской области
И.В. Банных
ул. Сарыгина, 7; ГСП-1,
г. Кемерово, 650991

Заявление
на подтверждение полномочий плательщиков страховых взносов в государственные внебюджетные фонды – российских организаций и индивидуальных предпринимателей по производству, выпуску в свет (в эфир) и (или) изданию средств массовой информации

1. Плательщик
для юридических лиц указать: полное и сокращённое (при наличии) наименование, организационно-правовую форму, адрес с почтовым индексом, телефон, факс;
для индивидуальных предпринимателей указать фамилия, имя, отчество (при наличии),, адрес с почтовым индексом, телефон
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Основной государственный регистрационный номер ______________________________
3. Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации _______________
_____________________________________________________________________________
4. Индивидуальный номер налогоплательщика _____________________________________
5. Сведения о том, в отношении каких СМИ заявитель осуществляет производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание
(Форма распространения, наименование СМИ, номер свидетельства о регистрации СМИ, дата регистрации, учредитель (соучредители))
1) ___________________________________________________________________________
2) ___________________________________________________________________________
6. Иные сведения, которые в соответствии с федеральными законами должен указать заявитель
_____________________________________________________________________________

Контактная информация (для уведомления о результатах рассмотрения)
Адрес ________________________________________________________________________
Телефон ______________________

Приложения: 1. нотариально заверенные копии свидетельств о регистрации СМИ, указанные в заявлении,
2. нотариально заверенные копии Устава редакции, договора о производстве, выпуске в свет (в эфир) и (или) издании средства массовой информации, или иного документа, подтверждающего, что производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание средства массовой информации, указанного в заявлении, осуществляется страхователем в сфере СМИ, подавшем заявление

		Плательщик							Подпись
________________________________		Печать организации	
________________________________					____________________
Для юридического лица – ФИО, должность
руководителя организации
Для индивидуального предпринимателя – ФИО
		Дата
«___» ___________________ 20___ г.