Title: В Управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Центральному федеральному округу
Author: Анатолий Георгиевич
Last saved by: Вера Р. Петрушева
Company: SPecialiST RePack

| В Управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Кемеровской области-Кузбасс
Исходящий  № | |
Дата заполнения заявления | |

Заявление
о выдаче разрешения 
на судовые радиостанции
 (Для получения разрешения на судовые радиостанции в случае изменения сведений о судовладельце (фамилии, имени, отчества (при наличии))

1. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
2. | Почтовый адрес заявителя |
3. | Адрес места жительства |
4. | Код города, номер контактного телефона и (или) факса |
5. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
6. | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) |
7. | Название судна |
8. | Идентификационный номер судна, присвоенный международной морской организацией/регистрационный номер (для маломерного судна) |
9. | Дата и номер действующего разрешения на судовые радиостанции (при наличии) |
10^1. | Радиоэлектронные средства, исключаемые из состава судовой радиостанции | Тип радиоэлектронных средств | Количество радиоэлектронных средств

Прошу выдать разрешение на судовые радиостанции, используемые на
_______________________________________________________________
(морском судне, судне внутреннего плавания, судне смешанного (река-море) плавания) в связи с изменением сведений о судовладельце

Приложение:

1. Копия документа, подтверждающего изменение сведений о физическом лице.
2. Копия доверенности на представление интересов заявителя.

| __________________ (подпись) | ____________________ (инициалы, фамилия)

______________________________________________________________________________
^1 Заполняется в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции